Screening

Alle patiënten worden gescreend op psychosociale problematiek tijdens de intake door de nurse practitioner en neuroloog en met behulp van de volgende vragenlijsten: Barthel, HADS, KvL voor afasiepatiënten, SIP, VLGT, EADL, val-vragenlijst, IQ-code, CIS, EBIF en subjective memory complaints.

Doorverwijzing

Er is een goede samenwerking met het ACHN, St. Maartenskliniek. Hier worden alle klinische patiënten behandeld en alle complexere problematiek (zoals cognitieve problemen) van de dagbehandeling. Bij angst, depressie en andere verwerkingsproblematiek kan hier dus ook naar doorverwezen worden. Behandeling is afhankelijk van het moment in de ziekte/behandelbeloop; de nurse practitioner kan de patiënt blijven volgen en de eerste begeleiding geven en anders kan de neuropsycholoog of de revalidatiearts behandelen. Ook kan doorverwezen worden naar de GGZ of een eerstelijns psycholoog. Bij de GGZ Geriatrie en de eerstelijns psycholoog is kennis aanwezig over NAH en uiteraard bij het ACHN ook.

Partners en mantelzorgers

Partners worden voor alle gesprekken uitgenodigd, zodat ze kunnen meekijken en helpen. Vanuit het Steunpunt Mantelzorgers worden gespreksgroepen georganiseerd waarbij iedereen in zijn eigen groep één keer per jaar bij elkaar komt.

De draagkracht van de omgeving wordt gepeild tijdens de gesprekken met de nurse practitioner, en middels de volgende vragenlijsten: caregiver strain index, caregiver reaction assessment, en de stemmingslijst. Op dit moment wordt de draagkracht en problematiek in kaart gebracht en van hieruit wordt gewerkt aan een vervolg, zoals interventies opstarten of een risicoprofiel samenstellen. Ook wordt er gekeken naar de persoonlijke problemen van de mantelzorgers. Bij CVA-gerelateerde problematiek kan er worden behandeld en anders wordt er doorverwezen naar de eerste lijn of de huisarts.

Interventies

Patiënten worden individueel behandeld aan de hand van de richtlijnen voor de betreffende problematiek. Er worden geen groepsprogramma’s aangeboden.

Systeem van de zorg

Met individuele gesprekken kan indien nodig langer worden doorgegaan. Ook kan er doorverwezen worden naar de eerste lijn of kan er afgesproken worden dat er telefonisch contact gehouden wordt. Dit laatste gebeurt niet heel vaak.

Na ongeveer anderhalf jaar wordt er afsluitende diagnostiek verricht waarbij dezelfde vragenlijsten gebruikt worden als aan het begin van de revalidatie. De resultaten worden besproken met de patiënt.  

De begeleiding bij werkhervatting loopt via de Nurse Practitioner. Wanneer er echter problemen zijn wordt er doorverwezen naar de revalidatiearts of naar het ACHN voor verdere begeleiding en ondersteuning. . De nurse practitioner blijft de patiënten volgen tot ze weer aan het werk zijn.

Qua financiering valt alles onder dagbehandeling.

Er is een multidisciplinair team bestaand uit een revalidatiearts, psycholoog, neuroloog en nurse practitioner. In het wekelijkse overleg wordt iedere patiënt besproken.

Aanbevelingen met betrekking tot mogelijke aanpassingen

• Op dit moment is een betere opvang en ondersteuning van patiënten bij Neurochirurgie in ontwikkeling.
• Patiënten zouden op regelmatige tijdstippen gescreend moeten worden op psychosociale problemen, maar hier moet flexibel mee omgegaan worden in verband met de situatie voor het CVA. Hiervoor zouden landelijke vragenlijsten gebruikt moeten worden.
• Ook zou er systematische nazorg aangeboden moeten worden. Dit zou na een vaste tijd moeten gebeuren, liefst niet telefonisch en vaker dan één keer. Ook zou er breed gekeken moeten worden door iemand met een goede neurologische blik.

Meer informatie?

Karin Kanselaar
Nurse Practitioner neurovasculaire aandoeningen
Polikliniek NNGR
CVA nazorgpoli
UMC St Radboud
E-mail: Karin Kanselaar

Voorzitter werkgroep CVA
V&VN afdeling neuro & revalidatie
www.nvnv.net